1 Yorum

1. SOSYAL SİGORTALAR KURUMU DİKKAT: Bu Belgeyi arka sayfadaki açıklamaları okumadan doldurmayınız.
   SSK Evrak Kaydı (Tarih/Sayı)

   TAHSİS TALEP BEYAN VE TAAHHÜT BELGESİ
   SİGORTALININ
   1- ADI SOYADI Fatma atmaca
   2- T.C. KİMLİK NUMARASI 42355978238
   3- SİGORTA SİCİL NUMARASI 1601019465818
   4- TALEBİ Almadığım günlerin ödenmesi ve aylık maaşımın bağlanmasıni talep ediyorum
   5- ÖDEMELERİN YAPILMASI İSTENEN PTT/BANKA ŞUBESİ Ziraat bankası
   6- ÇALIŞMASI BULUNAN İLLER Manisa merkez
   7- İSTEĞE BAĞLI SİGORTA PRİMİ ÖDENEN SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜ
   8- TOPLULUK SİGORTASI PRİMİ ÖDENEN SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜ
   9- SSK DIŞINDA PRİM ÖDENEN SOSYAL GÜVENLİK KURULUŞLARI VE İLLER
   10- VARSA BORÇLANMA TÜRÜ VE BORÇLANMA YAPILAN SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜ
   11- SOSYAL GÜVENLİK KURULUŞLARINDAN GELİR/AYLIK ALINIP ALINMADIĞI, ALINIYORSA TÜRÜ VE TAHSİS NUMARASI
   12- BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLUNAN KİŞİLER İÇİN SAĞLIK KARNESİ TALEBİNİN OLUP OLMADIĞI
   HAK SAHİBİNİN
   1- ADI SOYADI Melahat atmaca
   2- T.C. KİMLİK NUMARASI 23696600248
   3- SİGORTALIYA YAKINLIĞI kızı
   4- TALEBİ Almadığım günlerin ödenmesi ve aylık maaşımın bağlanmasıni talep ediyorum
   5- ÖDEMELERİN YAPILMASI İSTENEN PTT/BANKA ŞUBESİ Zirahat bankası
   6- HALEN SOSYAL GÜVENLİK KURULUŞLARINA PRİM ÖDENİP ÖDENMEDİĞİ VE ÖDENMESİ HALİNDE ÖDENEN KURULUŞ VEYA ÜLKE
   7- SOSYAL GÜVENLİK KURULUŞLARINDAN GELİR/AYLIK ALINIP ALINMADIĞI, ALINIYORSA TÜRÜ VE TAHSİS NUMARASI 9450039665
   Yukarıdaki beyanların doğruluğunu, beyanlarımda herhangi bir değişiklik olması halinde durumu derhal yazılı olarak Kuruma bildireceğimi, gerçeğe aykırı beyanda bulunmam veya gelir aylık bağlandıktan sonra durumumda bunların kesilmesini gerektiren değişikleri derhal Kuruma bildirmediğim taktirde tarafıma yersiz olarak yapılacak her türlü ödemeyi istenildiğinde yasal faizi ile birlikte geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddenin (1) inci fıkrası gereğince kovuşturma yapılacağını ve “Açıklamalar” bölümünde yazılı ekli belgelere göre bakmakla yükümlü olduğum kişiler için talep ettiğim sağlık karnesi ücretlerinin gelir/aylığımdan kesilmesini beyan ve taahhüt ederim.
   Gereğini arz ederim…16../…08../2010..
   EKLER: SİGORTALI VEYA HAK SAHİBİNİN
   1- ADRESİ: ADI SOYADI VE İMZASI
   2- Yeni mh. 4728 sok. no/5 kat/1 MANİSA MERKEZ
   3-
   4-
   5-
   6-
   7-

   A Ç I K L A M A L A R
   1- Bu belge, sigortalı ile ölen sigortalıların 18 yaşından büyük hak sahiplerine (eş, çocuk, ana ve baba) 506 sayılı Kanuna göre bağlanacak olan gelir ve aylıklarla, yapılacak olan toptan ödeme, evlenme yardımı ve cenaze masrafı karşılığının Kurumdan talep edilmesi amacıyla kullanılır. Ayrıca, bunların kesilen ya da durdurulan gelir ve aylıklarının yeniden bağlanması ile gerektiği hallerde Kurumca istenebilir.
   2- Sigortalı tarafından yapılan tahsis taleplerinde; bu belgenin hak sahibine ait bilgiler hariç olmak üzere, “Sigortalının” başlıklı bölümündeki tüm alanlar cevaplandırılmalıdır. Sigortalılar sürekli iş göremezlik geliri, malüllük aylığı, yaşlılık aylığı, evlenme toptan ödemesi ve yaşlılık toptan ödemesinden hangisini tercih ettiğini bu bölümdeki 4 numaralı “Talebi” alanına yazmalıdır. Hak sahiplerinin yapacakları tahsis taleplerinde ise, sigortalıya ilişkin bölümde sadece 1, 2 ve 3 numaralı alanlar ile “Hak sahibinin” başlıklı bölümdeki alanların tümü cevaplandırılmalıdır. Hak sahipleri ölüm geliri, ölüm aylığı, ölüm toptan ödemesi, evlenme yardımı ve cenaze masrafı karşılığından hangisini tercih ettiğini bu bölümdeki 4 numaralı “Talebi” alanına yazmalıdır.
   3- Bu belgenin düzenlendiği tarihten önce gerek sigortalıların gerekse hak sahiplerinin Sosyal Sigortalar Kurumu veya diğer sosyal güvenlik kurumlarına tabi geçen çalışmaları, bu çalışmalara dayalı olarak veya eş, ana-.baba veya çocuklardan hak kazanılan gelir ve aylıkların türü ve tahsis numaraları Sigortalılar tarafından 11, hak sahipleri tarafından ise 7 numaralı alana yazılmalıdır.
   4- Bu belgeye, gelir ve aylık bağlanması talebinde bulunan sigortalı ve hak sahibinin ikişer adet fotoğrafı, ilgili nüfus idaresinden alınmış vukuatlı nüfus kayıt örneği ile sigortalının bordrosu henüz Kuruma verilmemiş son dönem çalışmalarını gösterir ve ilgili işveren tarafından düzenlenerek onaylanmış sigortalı hesap fişinin eklenmesi zorunludur. Ayrıca, öğrenimdeki erkek çocukların öğrencilik durumlarını gösterir belgelerle, malul çocuklara ait Sağlık Kurulu raporları da bu belge ile birlikte Kuruma verilmelidir. Toptan ödemeler ile evlenme ve cenaze yardımı için fotoğraf ve sigortalı hesap fişi eklenmez.
   5- Sigortalıların bakmakla yükümlü olduğu kişiler için sağlık karnesi talebinin bulunması halinde 4 üncü maddede belirtilen belgelere ek olarak sigortalının;
   Eşi için yeni çekilmiş renkli vesikalık fotoğraf,
   Çocuklarından,
   – 7 yaşını geçmiş çocuklarının birer adet yeni çekilmiş renkli vesikalık fotoğrafı,
   – 18 yaşını doldurmuş veya orta öğrenim yapıyorsa 20 yaşını, yüksek öğrenim yapıyorsa 25 yaşını doldurmamış erkek çocukların halen okuduklarına dair ilgili öğrenim dönemine ait vize edilmiş veya ilgili öğrenim dönemi için verilmiş öğrenci kimlik belgesi,
   – Çalışamayacak durumda malul erkek çocuklar için durumlarının gösterir tam teşekküllü Devlet Hastanesince düzenlenen sağlık kurulu raporu,
   – Yaşları ne olursa olsun evli olmayan ve sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olarak çalışmayan veya buralardan aylık veya gelir almayan kız çocukları için beyan ve taahhüt belgesi,
   Ana ve babası için,
   – Nüfus hüviyet cüzdanı fotokopileri,
   – Birer adet yeni çekilmiş renkli vesikalık fotoğraf,
   – Beyan ve taahhüt belgesi,
   bu belgeye eklenmelidir.
   6- Kurum, bu belgedeki bildirimlerin doğruluğunu her zaman araştırabilir. Gerçeğe aykırı bildirimde bulunanlara veya durum değişikliklerini derhal Kuruma bildirmeyenlere yapılan yersiz ödemeler, yasal faizi ile birlikte geri alınır, ayrıca bunlar hakkında Türk Ceza Kanunu’nun 204 üncü maddenin (1) inci fıkrası gereğince kovuşturma yapılmak üzere ilgili Cumhuriyet Savcılığı’na suç duyurusunda bulunulur.